ASUHAN KEPERAWATAN PRE EKLAMPSI BERAT (PEB)

ASUHAN KEPERAWATAN

PREEKLAMPSIA BERAT (PEB)

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TERHADAP PREEKLAMPSIA BERAT

1.     PENGKAJIAN

Pengkajian yang dilakukan terhadap ibu preeklampsi berat antara lain sebagai berikut :

a.     Identitas umum ibu

b.    Data riwayat kesehatan

v  Riwayat kesehatan dahulu

-        Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil

-        Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklampsia pada kehamilan terdahulu

-        Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas

-        Ibu mungkin pernah menderita penyakit ginjal kronis

v  Riwayat kesehatan sekarang

-        Ibu merasa sakit kepala di daerah frontal

-        Terasa sakit flu di ulu hati/nyeri epigastrium

-        Gangguan virus : penglihatan kabur,skotoma,dan diplopia

-        Mual dan muntah, tidak ada nafsu makan

-        Gangguan serebral lainnya ; terhuyung-huyung, refleks tinggi,dan tidak tenang

-        Edema pada ekstermitas

-        Tengkuk terasa berat

-        Kenaikan berat badan mencapai 1 kg perminggu

v  Riwayat Kesehatan Keluarga

-        Kemungkinan mempunyai riwayat preeklampsi ringan atau berat dan eklampsi dalam keluarga

v  Riwayat Perkawinan

-        Biasanya terjadi pada wanita yang menikah di bawah usia 20 tahun atau diatas 35 tahun

c.     Pemeriksaan fisik biologis

Keadaan umum             : lemah

Kepala                          : sakit kepala, wajah edema

Mata                             : konjungtiva sedikit anemis, edema pada retina

Pencernaan abdomen    : nyeri daerah epigastrium, anoreksia,mual dan muntah

Ekstermitas                   : edema pada kaki dan tangan juga pada jari-jari kaki

Sistem persarafan         : hiper refleksia, klonus pada kaki

Genitourinaria                : oliguria, proteinuria

Pemeriksaan janin          : bunyi jantung janin tidak teratur, gerakan janin melemah.

d.    Pemeriksaan penunjang

v  Pemeriksaan laboratorium

·           Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah:

ü  Penurunan hemoglobin (nilai rujukan ata kadar normal hemoglobin utk wanita hamil adalah 12-14gr%)

ü  Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%)

ü  Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm³

·           Urinalisis: ditemukan protein dalam urin

·           Pemeriksaan fungsi hati

ü  Bilirubin meningkat (N= <1 mg/dl)

ü  LDH (laktat dehidrogenase) meningkat

ü  Aspartat aminotransferase (AST) >60 ul

ü  Serum glutamat pirufat trasaminase (SGOT) meningkat (N= 6,7-8,7 g/dl)

·           Tes kimia darah: asam urat meningkat (N= 2,4-2,7 mg/dl)

v  Pemeriksaan radiologi

·           Ultrasonografi: ditemukannya retardasi pertumbuhan janin intrauterus. Pernapasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.

·           Kardiografi: diketahui denyut jantung bayi lemah

e.     Data sosial ekonomi

Preeklampsia berat lebih banyak terjadi pada wanita dan golongan ekonomi rendah, karena merreka kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung protein dan juga kurang melakukan perawatan antenatal yang teratur.

f.      Data psikologis

Biasanya ibu preeklampsia ini berada dalam kondisi yang labil dan mudah marah, ibu merasa khawatir akan keadaan dirinya dan keadaan janin dalam kandungannya, dia takut anaknya nanti lahir cacat atau meninggal dunia,sehingga ia takut untuk melahirkan.

2.   DIAGNOSA KEPERAWATAN

Setelah data terkumpul dan kemudian dianalisis, sehingga diagnosis yang mungkin ditemukan pada ibu preeklampsia berat adalah sebagai berikut.

1.     Kelebihan volume cairan interstisial yang berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik, perubhan permeabilitas pembuluh darah.

2.     Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan hipovolemia/penurunan aliran balik vena

3.     Resiko cedera pada janin yang berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darah ke plasenta.

4.     Resiko cedera pada ibu yang berhubungan dengan edema/hipoksia jaringan,kelang tonik klonik

3.      RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasionalisasi
a.    Kelebihan volume cairan interstisial yang berhubungan dengan penurunan tekanan osmotik, perubahan permeabilitas pembuluh darah, serta retensi sodium dan air.	Tupan: Volume cairan akan kembali seimbang Tupen: -          Tekanan osmotic & permeabiltas pembuluh darah normal -          Retensi sodium & air (-)	Pantau dan catat intake dan output setiap hari. Pemantauan tanda-tanda vital, catat waktu pengisisan kapiler (capillary refill time-CRT). Memantau atau menimbang berat badan ibu. Observasi keadaan edema. Berikan diet rendah garam sesuia hasil kolaborasi dengan ahli gizi Kaji distensi vena jugularis dan perifer. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian diuretik.	Dengan memantau intake dan output diharapkan dapat diketahui adanya keseimbangan cairan dan dapat diramalkan keadaan dan kerusakan glomerulus. Dengan memantau tanda-tanda vital dan pengisian kapiler dapat dijadikan pedoaman untuk penggantian cairan atau menilai respons dari kardiovaskuler. Keadaan edema merupakan indikator keadaan cairan dalam tubuh Diet rendah garam akan mengurangi terjadinya kelebihan cairan Retensi cairan yang berlebihan bisa dimanifestasikan dengan pelebaran vena jugularis dan edema perifer Diuretik dapat meningkatkan filtrasi glomerulus dan menghambat penyerapan sodium dan air dalam tubulus ginjal.
Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan hipovolemi/penurunan aliaran balik vena.	Tupan: Curah jantung normal Tupen: Aliran balik vena normal	Pemantauan nadi dan tekanan darah. Lakukan tirah baring pada ibu dengan posisi miring kiri. Pemantauan parameter hemodinamik invasif (kolaborasi). Berikan obat antihipertensi sesuai kebutuhan berdasarkan kolaborasi dengan dokter. Pemantauan tekanan darah dan obat hipertensi.	Dengan memantau nadi dan tekanan darah dapat melihat peningkatan volume plasma, relaksasi vaskular dengan penurunan tahanan perifer Meningkatkan aliran balik vena, curah jantung, dan perfusi ginjal. Memberikan gambaran akurat dari perubahan vaskular dan volume cairan. Konstruksi vaskular yang lama, peningkatan dan hemokonsentrasi, serta perpindahan cairan menurunkan curah jantung. Obat antihipertensi bekerja secara langsung pada arteriola untuk meningkatkan relaksasi otot polos kardiovaskular dan membantu meningkatkan suplai darah. Mengetahui efek samping yang terjadi seperti takikardi, sakit kepala, mual, muntah, dan palpitasi.
Resiko cedera pada janin  yang berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darah ke plasenta.	Tupan: Resiko cedera dihindari Tupen: Perfusi darah ke plasenta lancar	Istirahatkan ibu. Anjurkan ibu agar tidur miring ke kiri. Pantau tekanan darah ibu. Memantau bunyi jantung janin. Beri obat hipertensi setelah kolaborasi dengan dokter.	Dengan mengistirahatkan ibu diharapkan metabolisme tubuh menurun dan peredaran darah keplasenta menjadi adekuat, sehingga kebutuhan oksigen untuk janin dapat dipenuhi. Dengan tidur miring ke kiri diharapkan vena kava dibagian kanan tidak tertekan oleh uterus yang membesar, sehingga aliran darah ke plasenta menjadi lancar. Dengan memantau tekanan darah ibu dapat diketahui keadaan aliran darah ke plasenta seperti tekanan darah tinggi, aliran darah ke plasenta berkurang, sehingga suplai oksigen ke janin berkurang. Dengan memantau bunyi jantung janin dapat diketahui keadaan jantung janin lemah atau menurun menandakan suplai oksigen ke plasenta berkurang, sehingga dapat direncanakan tindakan selanjutnya. Dengan obat anti hipertensi akan menurunkan tonus arterei dan menyebabkan penurunan afterload jantung dengan vasodilatasi pembuluh darah, maka aliran darah ke plasenta menjadi adekuat.
Resiko cedera pada ibu yang berhubungan dengan edema/hipoksia jaringan,kelang tonik klonik	Tupan: Resiko cedera dihindari Tupen: Edema/hipoksia jaringan dapat diatasi, kejang tonik klonik tidak terjadi	Pantau tekanan darah ibu. Beri penjelasan cara mengkaji dan mencatat tekanan darah, aktivitas janin, memeriksa protein dalam air kemih, edema, dan menimbang berat badan tiap hari Diskusikan tanda dan gejala bahaya dan instruksikan klien memberitahu dokter segera bila ada perubahan	Dengan memantau tekanan darah ibu dapat diketahui keadaan aliran darah ke plasenta seperti tekanan darah tinggi, aliran darah ke plasenta berkurang, sehingga suplai oksigen ke janin berkurang. Mengobservasi dan melakukan ketrampilan baru meningkatkan kepercayaan diri dan memberi kepastian. Pengetahuan memampukan klien untuk menjadi mitra kerja dalam perawatan dirinya sendiri; pengetahuan menjadi dasar pengambilan keputusan.

4.             IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan yang nyata untuk mencapai hasil yang diharapkan berupa berkurangnya atau hilangnya masalah ibu. Pada tahap implementasi ini terdiri atas beberapa kegiatan, yaitu validasi rencana keperawatan, menuliskan atau mendokumentasikan rencana keperawatan, serta melanjutkan pengumpulan data.

Dalam implementasi keperawatan, tindakan harus cukup mendetail dan jelas supaya semua tenaga keperawatan dapat menjalankannya dengan baik dalam waktu yang telah ditentukan. Perawat dapat melaksanakan langsung atau bekerja sama dengan para tenaga pelaksana lainnya.

5.             EVALUASI

Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan, dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan diri ibu dan menilai sejauh mana masalah ibu dapat diatasi. Di samping itu, perawat juga memberikan umpan balik atau pengkajian ulang, seandainya tujuan yang ditetapkan belum tercapai, maka dalam hal ini proses keperawatan dapat dimodifikasi.

6.             REFERENSI

-         Bobak. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. EGC : Jakarta

-         Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika : Jakarta