Konsep Dasar Pre Eklamsi Berat (PEB)

KONSEP DASAR

PRE EKLAMPSI BERAT (PEB)

A.    PENGERTIAN

Klasifikasi hipertensi kehamilan yang paling umum dipakai saat ini (Consensus Report,1990) adalah :

·           Preeklampsia-eklampsia

-             Ringan

-             Berat

·           Hipertensi Kronis (sudah ada sebelum hamil)

·           Hipertensi kronis dengan preeclampsia-eklampsia

·           Hipertensi sementara

Preeklamsi berat (PEB) merupakan suatu penyakit vasospastik yang melibatkan banyak sistem dan ditandai oleh hemokonsentrasi, hipertensi, proteinuria dan terkadang disertai edema kaki dan tangan.

Preeklampsi berat (PEB) adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai dengan timbulnya hipertensi (tekanan darah) 160/110 mmHg atau lebih yang disertai proteinuria dan/atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih (akhir triwulan kedua sampai triwulan ketiga) atau bisa lebih awal terjadi.

B.    ETIOLOGI

Penyebab pasti dari Preeklampsi berat (PEB) masih belum diketahui, namun beberapa penelitian menyebutkan ada beberapa faktor yang dapat menunjang terjadinya preeklampsia berat. Faktor-faktor tersebut antara lain, gizi buruk, kegemukan dan gangguan aliran darah ke rahim.

Adapun faktor resiko dari Preeklampsia Berat :

1.     Primigravida atau multipara dengan usia lebih tua

2.     Riwayat keluarga dengan preeclampsia atau eklampsia

3.     Pre-eklampsia pada kehamilan sebelumnya

4.     Ibu hamil dengan usia < 18 tahun atau lebih > 35 tahun

5.     Wanita dengan gangguan fungsi organ (diabetes, penyakit ginjal, migraine, dan tekanan darah tinggi)

6.     Kehamilan kembar

7.     Kehamilan mola

C.    PATOFISIOLOGI

Patofisiologi preeklampsi berat setidaknya berkaitan dengan perubahan fisiologis kehamilan.

Adaptasi fisiologis normal pada kehamilan meliputi:

-        Peningkatan volume plasma darah

-        Vasodilatasi

-        Penurunan resistensi vascular sistemik (systemic vascular resistance)

-        Peningkatan curah jantung

-        Penurunan tekanan osmotik koloid

Preeklampsi berat adalah suatu keadaan  hiperdinamik dimana ditemukan hipertensi dan proteinuria akibat hiperfungsi ginjal . Pada preeclampsia berat, volume plasma yang beredar menurun, sehinga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit maternal. Terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan retensi garam dan air . Menyebabkan perfusi organ maternal menurun, termasuk perfusi ke unit janin-uteroplasenta. Vasospasme siklik menurunkan perfusi organ dengan menghancurkan sel-sel darah merah, sehingga kapasitas oksigen maternal menurun. Jika semua arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah dengan sendirinya akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat tercukupi. Kenaikan berat badan dan edema yang belum diketahui sebabnya, ada yang mengatakan disebabkan oleh retensi air dan garam akibatnya penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan interstisial. Proteinuria disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerulus (Mochtar,1993:220). Hubungan antara system imun dengan preeclampsia berat menunjukkan bahwa faktor-faktor imunologi berpengaruh dalam perkembangan preeklampsia. Keberadaan protein asing, plasenta,atau janin bisa membangkitkan respon imunologis lanjut. (Easterling dan Benedetti  1989)

D.    TANDA DAN GEJALA (MANIFESTASI KLINIK)

Adapun manifestasi klinik Preeklampsia Berat :

	PREEKLAMPSIA BERAT
EFEK PADA IBU Tekanan darah	Peningkatan menjadi ≥160/110 mmHg dua kali pemeriksaan dengan jarak 6 jam pada ibu hamil yang beristirahat di tempat tidur.
MAP	160/110=127
Peningkatan berat badan	Peningkatan berat badan lebih dari 0,5 kg/minggu selama trimester kedua dan ketiga atau peningkatan berat badan yang tiba-tiba sebesar 2kg setiap kali
Proteinuria Dipstik Kualitatif Analisi kuantitatif 24 jam	Proteinuria 5 sampai 10g/dL dalam 24 jam atau ≥ + 2 protein dengan dipstick
Edema	Edema umum, bengkak semakin jelas di mata,wajah,jari,bunyi paru (rales) bisa terdengar.
Refleks	Hiperefleksi +3 atau lebih; klonus di pergelangan kaki
Haluaran urine	Oliguria: <30ml/jam atau 120ml/4jam
Nyeri kepala	Berat
Gangguan penglihatan	Kabur, fotofobia,bintik buta pada funduskopi
Iritabilitas/afek	Berat
Nyeri ulu hati	Berat
Kreatinin serum	Meningkat
Trombositopenia	Ada
Peningkatan AST	Jelas
Hematokrit	Menigkat
EFEK PADA JANIN Perfusi plasenta	Perfusi menurun dinyatakan sebagai IUGR pada ferus, DJ:deselerasi lambat
Prematur plasenta	Pada waktu lahir plasenta terlihat lebih kecil daripada plasenta yang normal untuk usia kehamila, premature aging terlihat jelas dengan berbagai daerah yang sinsitianya pecah, banyak terdapat nekrosis iskemik(infark putih), dan deposisi fibrin intervilosa (infark merah) bisa terlihat.

Gejala-gejala subjektif yang dapat dirasakan pada preeklampsia berat adalah sebagai berikut:

1.     Nyeri kepala: jarang ditemukan pada kasus ringan tetapi akan sering terjadi pada kasus-kasus yang berat. Nyeri kepala sering terjadi pada daerah frontal dan oksipital serta tidak sembuh dengan pemberian analgetik biasa.

2.     Nyeri Epigastrium: merupakan keluhan yang sering ditemukan pada preeklampsia berat. Keluhan ini disebabkan karena tekanan pada kapsula hepar akibat edema atau perdarahan.

3.     Gangguan penglihatan: Keluhan penglihatan tertentu dapat disebabkan oleh spasme arterial,iskemia, dan edema pada retina dan pada kasus-kasus yang langka disebabkan oleh ablasio retina.

4.     Sakit kepala yang berat.

5.     Perubahan pada refleks.

6.     Penurunan produksi kencing atau bahkan tidak kencing sama sekali.

7.     Ada darah pada air kencing.

8.     Pusing.

9.     Mual dan muntah yang berlebihan.

E.    PEMERIKSAAN PENUNJANG

-             Urin : protein, reduksi, bilirubin, sedimen urin

-             Darah : trombosit, ureum, kreatinin, SGOT, LDH, dan bilirubin

-             USG

F.    DIAGNOSIS BANDING

1.     Kronik hipertensi kehamilan

2.     Kehamilan dengan sindrom nefrotik

3.     Kehamilan dengan payah jantung

G.    PENTALAKSANAAN PREEKLAMPSI BERAT (PEB)

Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklampsia berat selama perawatan dibagi menjadi :

1.      Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi ditambah
pengobatan medisinal.

2.      Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah
pengobatan medisinal.

v   PERAWATAN AKTIF

Sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assessment (NST & USG).

-                 Indikasi (salah satu atau lebih)

a.     ibu

ü  usia kehamilan 37 minggu atau lebih

ü  adanya tanda-tanda atau gejala impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan medikasi terjadi kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan medicinal, ada gejala-gejala status quo (tidak ada perbaikan)

b.    Janin

ü  Hasil fetal assessment jelek (NST & USG)

ü  Adanya tanda IUGR

c.     Laboratorium

ü  Adanya HELLP syndrome (hemolisis dan peningkatan fungsi hepar, trombositopenia)

-                 Pengobatan Medisinal

Pengobatan medicinal pasien preeclampsia berat yaitu :

1.     Segera masuk rumah sakit

2.     Tirah baring miring ke satu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, reflex patella setiap jam.

3.     Infuse dekstrosa 5% dimana setiap 1 liter diselingi dengan infuse RL (60-125cc/jam) 500 cc.

4.     Antasida

5.     Diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam

6.     Pemberian obat anti kejang : magnesium sulfat

7.     Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasarka. Diberikan furosemid injeksi 40 mg/IM.

8.     Antihipertensi diberikan bila :

Ø   Desakan darah sistolik lebih dari 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg. Sasaran pengobatan adalah tekanan diastolik kurang dari 105 mmHg karena akan menurunkan perfusi plasenta.

Ø   Dosis hipertensi sama dengan dosis antihipertensi pada umumnya

Ø   Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya dapat diberikan obat-obat antihipertensi parenteral, catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500 cc cairan infuse atau catapress disesuaikan dengan tekanan darah.

Ø   Bila tidak tersedia antihipertensi parenteral dapat diberikan tablet antihipertensi secara sublingual diulang selang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral

9.     Kardiotonika

Indikasi bila ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid D.

10.  Lain-lain

Ø   Konsul bagian penyakit dalam (jantung, mata)

Ø   Obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rektal lebih 38,5 derajat celcius dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alkohol atau xylomidon 2 cc IM.

Ø   Antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan ampicillin 1 gr/6 jam/IV/hari.

Ø   Anti nyeri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir.

-                 Pemberian Magnesium Sulfat

Cara Pemberian magnesium sulfat :

1.     Dosis awal sekitar 4 gram MgSO4 IV (20 % dalam 20 cc) selama 1 gr/menit kemasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4 (dalam 3-5 menit). Diikuti segera 4 gr di bokong kiri dan 4 gram di bokong kanan (40 % dalam 10 cc) dengan jarum no 21 panjang 3,7 cm. Untuk mengurangi nyeri dapat diberikan 1 cc xylocain 2% yang tidak mengandung adrenalin pada suntikan IM.

2.     Dosis ulangan : diberikan 4 gram intramuskuler 40% setelah 6 jam pemberian dosis awal lalu dosis ulangan diberikan 4 gram IM setiap 6 jam dimana pemberian MgSO4 tidak melebihi 2-3 hari.

3.     Syarat-syarat pemberian MgSO4 :

Ø  Tersedia antidotum MgSO4 yaitu calcium gluconas 10%, 1 gram (10% dalam 10 cc) diberikan intravenous dalam 3 menit.

Ø  Reflex patella positif kuat

Ø  Frekuensi pernapasan lebih 16 kali per menit.

Ø  Produksi urin lebih 100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 cc/kgBB/jam)

4.     MgSO4 dihentikan bila :

Ø  Ada tanda-tanda keracunan yaitu kelemahan otot, hipotensi, reflex fisiologis menurun, fungsi jantung terganggu, depresi SSP, kelumpuhan dan selanjutnya dapat menyebabkan kematian karena kelumpuhan otot-otot pernapasan karena ada serum 10 U magnesium pada dosis adekuat adalah 4-7 mEq/liter. Refleks fisiologis menghilang pada kadar 8-10 mEq/liter. Kadar 12-15 mEq terjadi kelumpuhan otot-otot pernapasan dan lebih 15 mEq/liter terjadi kematian jantung.

Ø  Bila timbul tanda-tanda keracunan magnesium sulfat :

-            Hentikan pemberian magnesium sulfat

-            Berikan calcium gluconase 10% 1 gram (10% dalam 10 cc) secara IV

-            Berikan oksigen

-            Lakukan pernafasan buatan

Ø  Magnesium sulfat dihentikan juga bila setelah 4 jam pasca persalinan sudah terjadi perbaikan (normotensif).

-                 Pengobatan Obstetrik

Cara Terminasi Kehamilan yang belum Inpartu :

1.     Induksi persalinan : tetesan oksitosin dengan syarat nilai Bishop 5 atau lebih dan dengan fetal heart monitoring

2.     Seksio sesaria bila :

ü  Fetal assessment jelek

ü  Syarat tetesan oksitosin tidak dipenuhi (nilai Bishop kurang dari 5) atau adanya kontraindikasi tetesan oksitosin.

ü  12 jam setelah dimulainya tetesan oksitosin belum masuk fase aktif. Pada primigravida lebih diarahkan untuk dilakukan terminasi dengan seksio sesaria.

Cara Terminasi Kehamilan yang Sudah Inpartu :

Kala I

1.     Fase laten : 6 jam belum masuk fase aktif maka dilakukan seksio sesaria.

2.     Fase aktif :

Ø  Amniotomi saja

Ø  Bila 6 jam setelah amniotomi belum terjadi pembukaan lengkap maka dilakukan seksio sesaria (bila perlu dilakukan tetesan oksitosin).

Kala II

Pada persalinan per vaginam maka kala II diselesaikan dengan partus buatan. Amniotomi dan tetesan oksitosin dilakukan sekurang-kurangnya 3 menit setelah pemberian pengobatan medisinal. Pada kehamilan 32 minggu atau kurang; bila keadaan memungkinkan, terminasi ditunda 2 kali 24 jam untuk memberikan kortikosteroid.

v   PERAWATAN KONSERVATIF

-                 Indikasi :  bila kehamilan pre term kurang dari 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda inpending eklampsia dengan keadaan janin baik.

-                 Pengobatan medisinal : Sama dengan perawatan medisinal pada pengelolaan aktif. Hanya loading dose MgSO4 tidak diberikan intravenous, cukup intramuskuler saja dimana 4 gram pada bokong kiri dan 4 gram pada bokong kanan.

-                 Pengobatan Obstetri :

Ø  Selama perawatan konservatif : observasi dan evaluasi sama seperti perawatan aktif hanya disini tidak dilakukan terminasi.

Ø  MgSO4 dihentikan bila ibu sudah mempunyai tanda-tanda pre eklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam 24 jam.

Ø  Bila setelah 24 jam tidak ada perbaikan maka dianggap pengobatan medisinal gagal dan harus diterminasi.

Ø  Bila sebelum 24 jam hendak dilakukan tindakan maka diberi lebih dahulu MgSO4 20% 2 gram intravenous.

-                 Pasien dipulangkan bila :

Ø  Penderita kembali ke gejala-gejala/tanda-tanda pre eklamsia ringan dan telah dirawat selama 3 hari

Ø  Bila selama 3 hari tetap berada dalam keadaan pre eklampsia ringan : penderita dapat dipulangkan dan dirawat sebagai pre eklampsia ringan (diperkirakan lama perawatan 1-2 minggu).

H.    Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi antara lain : atonia uteri, sindrom HELLP, ablasio retina, KID (Koagulasi Intravaskular Diseminata), gagal ginjal, perdarahan otak, edema paru, gagal jantung, hingga syok dan kematian.

I.      Pencegahan Preeklampsi Berat (PEB)

Belum ada kesepakatan dalam strategi pencegahan preeklampsi terutama preeklampsi berat (PEB). Beberapa penelitian menunjukkan pendekatan nutrisi (diet rendah garam, diet tinggi protein, suplemen kalsium, magnesium) atau medikamentosa (teofilin, antihipertensi, diuretic, aspirin) dapat mengurangi kemungkinan timbulnya preeklampsi.

J.     REFERENSI

1.     Angsar M, Dikman. 1984. “Hipertensi dalam kehamilan” Simposium “ Era baru pengobatan gagal jantung dan hipertensi”. Surabaya.

2.     Angsar M, Dikman. 1985. “Panduan Pengelolaan Hipertensi dalam kehamilan di Indonesia”. Sat Gas Gestosis POGI Edisi I : Surabaya

3.     Mansjoer, Arief. 2001. Kapita Selekta Kodekteran. Media Aesculapius : Jakarta

4.     Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Salemba Medika : Jakarta

5.     Pritchard, Mac Donald. 1991. Obstetri Wiliams. Airlangga University Press : Surabaya

6.     Sumampouw. 1994. Pre – Eklampsia. Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/ UPF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RS Dr. Soetomo 1994